Importantes avanços marcaram o lançamento da nova versão da Diretriz Luso-brasileira, editada pelo grupo da SBEM, SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), SPEDM (Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo) e SPD (Sociedade Portuguesa de Diabetes) e apresentada dia 3 de fevereiro em Vilamoura, Portugal. Estiveram presentes o Dr. Marcello Bertoluci, coordenador da Diretriz e apresentador deste UPDATE, e o Dr. Paulo Miranda, presidente da SBEM Nacional.
O Dr. Marcello* fez um resumo dos principais pontos apresentados, a importância do UPDATE e comenta que a aplicabilidade da nova diretriz terá diferenças entre os dois países, dado às limitações de acesso dos agonistas do GLP-1 e inibidores do SGLT2, os quais são subsidiados em Portugal, mas ainda têm restrições de custo no setor público de saúde no Brasil.
Diretriz e Foco Abrangente
O primeiro UPDATE da diretriz traz um foco mais abrangente para o tratamento da hiperglicemia no DM2, priorizando a individualização do tratamento de acordo com a situação clínica do paciente.
Os principais aspectos são:
- Maior ênfase no início precoce da terapia dupla com agentes antidiabéticos, iniciando em combinação quando a HbA1c estiver 7,5% e intensificando para reduzir a inércia do tratamento para maximizar a redução de desfechos cardiovasculares a longo prazo.
- Foco em avaliar o risco cardiovascular aterosclerótico (ASCVD) em todos os indivíduos com DM2 e priorizar o uso de inibidores do SGLT2 ou de agonistas do GLP-1 em pessoas de alto-risco aterosclerótico, mesmo que não tenham doença aterosclerótica estabelecida, independentemente da HbA1c.
- Priorizar o controle da obesidade e do sobrepeso, com agentes anti-hiperglicemiantes que tenham comprovada ação na redução do peso corporal, focando nos agonistas do GLP-1 e futuramente nos agonistas duais (GIP/GLP-1).
- Importante salientar que, em pacientes sem doença cardiorrenal, o uso de qualquer antidiabético poderá ser usado para intensificar o controle da hiperglicemia, incluindo aqui as sulfonilureias, a pioglitazona e os inibidores da DPP-4.
- A insulinoterapia fica mais restrita a pacientes sintomáticos e hospitalizados, podendo ser utilizada como terapia de resgate de forma transitória para terapias não insulínicas posteriormente. A associação fixa insulina/GLP-1 deve ser considerada por haver menor ganho de peso.
- Em pacientes com doença aterosclerótica definida, o uso de agonistas do GLP-1 ou de inibidores do SGLT2 deve ser priorizado, independentemente do nível de HbA1c. O controle glicêmico, entretanto, deve ser sempre intensificado até atingir a meta de HbA1c através da adição de um ou mais agentes que sejam eficazes no controle da glicemia. As associações aGLP-1/metformina, iSGLT2/metformina ou aGLP-1/iSGLT2, nestes pacientes, devem ser consideradas prioritariamente.
- Em pacientes com doença renal definida, (taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 60ml/min/1.73m2 ou presença de albuminuria), os inibidores do SGLT2 estão formalmente indicados, independentemente da HbA1c. Não devendo ser iniciados com TFG< 30, mas não necessariamente devendo ser retirados quando a TFG cair para abaixo 30, pois a proteção renal continua abaixo estes índices.
- Como os inibidores do SGLT2 perdem capacidade de reduzir a glicemia com a queda da TFG, a associação com outros agentes torna-se essencial para a manutenção do controle glicêmico na maioria dos pacientes com DRD. A associação com aGLP-1 deve ser especialmente considerada pois eles reduzem adicionalmente a albuminuria. Qualquer outro agente também pode ser usado para controle glicêmico desde que respeite os limites em bula para uso quando a TFG estiver reduzida.
- Em pacientes com insuficiência cardíaca, independentemente da HbA1c ou da fração de ejeção devem ser indicados os inibidores do SGLT2. O ajuste do controle glicêmico deverá ser obtido com associação de metformina ou agonistas do GLP-1.
- Pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida severa (classes III e IV), devem evitar associação com aGLP-1 por evidências de aumento do risco de internação e arritmias ventriculares. Os agonistas do GLP-1, entretanto, podem ser usados em pacientes obesos com IC de fração preservada e pacientes em risco de IC pois, nestes casos reduzem a internação por IC.
- Seguem as restrições para o uso de pioglitazona e saxagliptina para pacientes com IC.
* Dr. Marcello Bertoluci, coordenador da diretriz e apresentador deste UPDATE e membro do Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose da SBEM Nacional.
